こちらの訪問歯科診療申込フォームからも訪問歯科診療の申し込みが可能です。 必須事項をご記入の上、確認画面へボタンを押してください。 内容を確認して福井県歯科医師会口腔ケア応援センターよりご連絡させて頂きます。 申込者氏名 申込者ふりがな 所属・職種 申込者電話番号 - - 申込者Email 患者様ご氏名 患者様ふりがな 患者様ご住所 〒 - 患者様性別 男性女性 患者様電話番号 - - 患者様生年月日 要支援度を選んでください --要支援度1要支援度2 要介護度を選んでください --12345 担当ケアマネージャー名 症状を選んでください 入れ歯が壊れたつめものが取れた入れ歯が合わない歯がグラグラする口臭がある歯が痛い歯がしみる歯が折れた口腔ケアの仕方がわからない歯ブラシをすると痛がる歯がないので噛めない噛むところがないので噛めない舌が痛い 当てはまらない場合は下の連絡事項にご記入ください 通院できない理由 最近まで治療を受けていた歯科が あるない 上であると答えた人は院名を書いてください 全身疾患のある方は院名と医師名を書いてください 既往症のある方は記入して下さい その他の連絡事項