こちらの訪問歯科診療申込フォームからも訪問歯科診療の申し込みが可能です。 必須事項をご記入の上、確認画面へボタンを押してください。 内容を確認して福井県歯科医師会口腔ケア応援センターよりご連絡させて頂きます。 申込者氏名 申込者ふりがな 所属・職種 申込者電話番号 - - 申込者Email 患者様ご氏名 患者様ふりがな 患者様ご住所 〒 - 患者様性別 選択してください 男性 女性 患者様電話番号 - - 患者様生年月日 要支援度を選んでください 選択してください 要支援度1 要支援度2 要介護度を選んでください 選択してください 1 2 3 4 5 寝たきり度を選んでください 選択してください J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症自立度を選んでください 選択してください Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 担当ケアマネージャー名 担当ケアマネージャー電話番号 - - 症状を選んでください 選択してください 入れ歯が壊れた つめものが取れた 入れ歯が合わない 歯がグラグラする 口臭がある 歯が痛い 歯がしみる 歯が折れた 口腔ケアの仕方がわからない 歯ブラシをすると痛がる 歯がないので噛めない 噛むところがないので噛めない 舌が痛い 当てはまらない場合は下の連絡事項にご記入ください 通院できない理由 最近まで治療を受けていた歯科が 選択してください ある ない 上であると答えた人は院名を書いてください 全身疾患のある方は院名と医師名を書いてください 既往症のある方は記入して下さい その他の連絡事項